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喜德(Sid)

文理雙棲的讀書人

【時事】普悠瑪事件,臺灣人必須清楚自己要什麼


21日下午普悠瑪在宜蘭出軌翻覆

 

意外發生後,臺鐵指出駕駛員未告知即在大溪站附近將ATP(列車自動保護系統)關閉,後續開始有質疑的聲浪,詢問為什麼駕駛員可以在中心不知道或未允許的情形下關閉ATP?

進一步的報導又指出,「唯獨」普悠瑪號未安裝ATP遠端監控設備。

普悠瑪號剛做完6年一次的大保養(4級保養),但主風泵測試機台現在才要採購,而本次的翻覆原因其一正是主風泵異常。

臺鐵工會更公布完整車上對話紀錄,在43分鐘裡面,駕駛不僅有告知ATP的關閉,也有持續向調度求援。

 

看完了工會提供的通聯記錄,一方面覺得凝重,另一方面社會大眾也必須開始思考的問題是:

如果系統裡面的一個個體就有能力導致整個系統的崩潰,那該檢討的是系統。

 

而持續追蹤的社會大眾也慢慢看出這場意外的本質是人禍,不是單純的意外。

這些環節中間到底出了什麼問題?

為什麼臺鐵要說謊?

 

分為事前、事中、事後來看

 

事前

普悠瑪號的檢測設備不完全,主風泵的測試機臺還在採購中。

未安裝ATP的遠端監控系統,駕駛員如關閉系統,中心無法得知。

意即列車在不能保證接近絕對安全的情況下行駛,此外中心也無法完全掌握列車狀況。

 

事中

根據對話紀錄,司機在向調度員多次反應狀況後,調度員還是希望可以動就滑行到站內或盡量開。

此外,狀況是一邊開車一邊排除問題。

在發現狀況後,沒有辦法即時確認問題狀況並排除的情況下,用僥倖的方式要求繼續行駛。

事後

第一時間的媒體報導是指出司機關閉ATP,中心不知情

說詞反覆,經查證司機有告知ATP關閉,有持續通報狀況。這有可能是調度員回報不實,也有可能是高層卸責。

ATP遠端監控系統從只有普悠瑪號沒裝,又變成有裝但沒插線。

這反映出的是一間公司的文化,沒有從根本面矯治系統問題,探討系統為何沒有正常運作,而只是把員工或局長作為零件以負責或下台的名義不斷更換。

 

這不是實驗課,工程設計看哪個元件或節點故障,換掉了就沒事了。

每次出錯就是人命,我們需要的是在問題可能發生前就會通報的機制。

上面幾句話聽起來很像幹話,但知易行難,卸責就是只看表面處理問題,不斷往下挖。

意外是一連串的失靈所發生的,在意外發生前,制度已經先行出現問題,人禍走在意外前面。

 

再次重申,如果系統裡的一個節點或個體,例如駕駛的行為,就可以直接影響整個系統失靈甚至崩潰,這系統才是我們該探討的問題。

 

司機與臺鐵是彼此相對的個體與系統,進一步而言臺鐵也是社會這個大系統的一個個體,那這件事情,或許社會大眾,也就是你我,也該負一些責任。

 

假設一個情境,司機堅拒繼續行駛有問題的車輛,造成班次大誤點與換車。社會輿論會怎麼看待。會是支持司機,抑或是純粹的批判臺鐵。

如果我們捫心自問選擇的是後者,那催促司機趕車,抱持著希望開完中間不出意外的僥倖心理,那這次的事故,社會大眾也需負擔一部分的責任。

臺鐵的心態跟文化,部分是我們所創造的。

 

向日本借鏡:豐田的精實製造

日本豐田在1960~1970年代,創制了一個特殊的管理模式,名為精實製造。其中有一個很重要的元素是全面質量管理的概念,在生產過程中,每一位員工都被賦予職權,能夠在生產過程中發生質量問題時,直接停止生產線,直到解決問題。

 

如果普悠瑪翻覆當天,司機在行駛過程中對於安全被賦予更高的權力,可以即時停止行駛,那今天意外也就不會發生。

 

而在翻覆後的持續報導中,也開始有相關的員工,願意出來表達自己的意見。提供了這場意外事先的很多徵兆。公司文化平時對員工在體制下的壓迫,讓這些聲音只能被保留在檯面下,我認為這才是這場意外的核心問題,設備問題反而是其次。

 

不僅僅只是豐田的經驗,海底撈在2017年8月,被發現在北京兩間門市有老鼠蹤跡,海底撈立刻道歉,並一手把責任攬下來,不歸咎於員工。而包含這次臺鐵在內,去年的815大跳電,臺電也是推承包商跟員工出來,指出操作失當造成危機。

海底撈的企業心態與處理方式跟臺灣公家機關現階段的處理方式,高下立判。把重心放在解決問題,讓未來員工願意去指出問題,這是現階段我們需要的思維。

 

此外,社會輿論也應當提供這樣的空間,要追求安全,就必須容許一定程度的效率喪失,給予空間解決問題。

很多意外只是還沒發生,技術的防護跟安全就像種田一樣,春種秋收,不爭當下,也不會反映在當下。

極端的追求效率就會犧牲安全,相對的,追求安全也會犧牲效率,兩者之間孰輕孰重,是臺灣人要思考的問題。

臺灣多天然災害,地震、颱風帶來的風災水災,以及隨著時間老舊的公共設備、高齡化的人口。時間與環境都不站在臺灣這邊。這次只把矛頭針對臺鐵,只是在平息群眾怒火,而沒有根本的解決整個社會系統的失靈。下一次的災難很有可能不是發生在鐵路,而是其他公共建設或制度的瑕疵。

臺灣人必須清楚自己要什麼,不能被社會輿論牽著走,安全與效率之間的抉擇必須找到心裡的一把尺,而不是事後諸葛。

 

最後,希望本次的罹難者。

 

逝者安息,生者平安。

本文章發表於:觀點放送

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喜德(Sid)

國立臺北大學 企業管理學系

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